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Prénom
Nom
Date de naissance
Adresse (complète)
#Tel. cellulaire
#Tel. domicile
#Tel. bureau
*Les messages transmis par courriel constituent la meilleure façon de vous informer pour les rappels de rendez-vous et pour vous offrir des conseils santé et des promotions. Dans le but de respecter la nouvelle loi canadienne, nous vous demandons de confirmer votre consentement à recevoir nos communications courriels:
1 - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Emploi :
Position régulière (sur la route, ordinateur, debout, etc)
Souffrez-vous de troubles du sommeil
Position de sommeil
Êtes-vous fumeur :
Combien de cigarettes par jour
Consommez-vous des boissons alcoolisées :
Combien de verres par semaines :
De quel type de boissons :
2 - SYMPTÔMES
Opérations
Date et description
Accidents
Date et description
Décrivez les symptômes de la douleur que vous ressentez (par ordre d’importance):more details
0 /
Sur une échelle de 1 à 5, quelle est l’intensité de votre douleur au moment présent(5 = très douloureux)
Sur une échelle de 1 à 5, à quel niveau la douleur vous dérange-t-elle au quotidien(5 = toujours présente)
Avez-vous consulté d’autres spécialistes (médecin, chiropraticien, physiothérapeute, etc) : si oui, quelle spécialité :
0 /
Quel est votre objectif quant aux traitements que nous offrons:
0 /
En combien de temps voulez-vous atteindre cet objectif:
0 /
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
Médicaments
0 /
Utilisés pour
0 /
Problèmés de santé
Description
Pression artérielle
0 /
Description
0 /
Cardiaque
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Description
0 /
Cutané
0 /
Description
0 /
Digestif (constipation, ballonnements, gaz, diarrhée, douleurs, inconfort, difficulté à perdre ou prende du poids, autres)
0 /
Description
0 /
Autres
0 /
Description
0 /
Allergie(s)
0 /
Description
0 /
Faites-vous de l’activité physique
Type d’entraînement
Fréquence par semaine
Durée moyenne d’un entrainement quotidien
Pratiquiez-vous un sport durant votre enfance? Si oui, le(s)quel(s) :
0 /

NB : Prenez note quen deçà de 30 à 60 minutes d’activités physiques par semaine, les traitements neseront pas suffisants. Il faudra faire les exercices donnés par le thérapeute adéquatement pour arriver à un résultat.

5 - AUTRES RENSEIGNEMENTS
Types de reçus que vous voulez que nous émettions pour le traitement ou service

Commentavez-vous entendu parler de CLINIQUE MAUDE PILON BERNIER?

Site internet
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lors d’un évènement (préciser lequel)
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par un membre de votre entourage (pourriez-vous nous donner son nom)
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Par une association sportive (préciser laquelle)
0 /
autre
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Entente de service

INFORMATIONS MÉDICALES

La clinique ne fait aucun diagnostic de nature médicale et ne prescrit ni ne donne aucun conseil quant à la prise de médicaments. Ses recommandations concernant les habitudes alimentaires et les habitudes de vie sont basées sur des recherches scientifiques et documentées. Elles permettent d'améliorer la qualité de vie du client (de la cliente).

Le client (la cliente) reconnaît avoir divulgué honnêtement tout problème de santé, toute blessure ou toute contrainte reliée à la pratique d’une activité physique, au suivi de tout programme de santé ou au traitement en massothérapie. Cette divulgation est faite, notamment, par la fiche Bilan de santé remise avec la présente. Il est du devoir du client (de la cliente) de consulter un médecin pour toute condition médicale qui pourrait avoir des répercussions sur sa santé.

Le client (ou la cliente) donne son autorisation quant aux échanges d’informations personnelles et thérapeutiques concernant sa situation.


MODALITÉS

La Clinique MPB exige un minimum de 48 heures de préavis pour toute annulation de rendez-vous. Le client (la cliente) doit communiquer avec son praticien par téléphone quant à toute annulation de rendez-vous. Si la présente disposition n’est pas respectée, la rencontre ou séance sera considérée comme ayant été tenue et les frais de la séance s’appliqueront lors de la prochaine visite du client (de la cliente).

Si le client (la cliente) est en retard à son rendez-vous, chaque minute sera soustraite sur la durée de la séance sans réduction sur le tarif prévu.

Le praticien s’engage à communiquer avec le client (la cliente) 24 heures à l’avance en cas d’annulation de rendez-vous de sa part.

Lorsque le rendez-vous est retardé, le praticien s’engage à reprendre chaque minute de retard.

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